中国职工保险互助会

《在职职工综合互助保障活动实施细则（吉林）》

 

 

为缓解职工因住院治疗、重大疾病及日常生活中的意外事故导致的家庭经济困难，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》有关规定，制定《在职职工综合互助保障活动实施细则（吉林）》（以下简称“本活动”）。

第一条本活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因住院治疗或治疗慢性疾病时，根据基本医疗保险关于自付医疗费规定，按本活动约定比例领取住院医疗互助金；或首次发现患有所列的11类重大疾病的一种或者多种时，领取重大疾病互助金；或会员因日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时，会员或者家属领取意外伤害互助金，用于缓解由此造成职工收入降低，治疗支出增加等导致的家庭经济困难。

本活动所指的重大疾病包括以下11类：

1、急性心肌梗塞：指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍，导致心肌细胞突然大片缺血坏死，出现心衰、休克，需要手术或介入治疗，其诊断必须同时满足下列三个条件：典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高。

2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）：指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥（旁路）手术。须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路手术）。

3、恶性肿瘤：指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外：第一期何杰金（HODGKIN）氏病；各种原位癌；除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。

4、慢性肾衰竭（尿毒症）：指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必须接受定期血透、腹透治疗。

5、重要器官移植：指被保障人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本活动保障范围。

6、白血病：指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

7、颅内原发肿瘤手术：指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术）。

8、严重烧、烫伤：指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

9、截瘫：指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。

10、多个肢体缺失：指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性离断。

11、严重运动神经元病：一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症，需满足自主生活能力完全丧失的条件。

第二条参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）吉林办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。已参加基本医疗保险的单位，参加本活动的人数要同参加基本医疗保险的职工人数等同；没有参加基本医疗保险的单位，参加本活动的职工不得少于全员职工的80%；100人以下的单位要全员参加。

第三条参加本活动的规定

1、本活动有效期为一年，会费标准为每人每年130元。交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。

2、互助保障期满后，无论是否领取互助金，会员参加本活动所交纳的会费不再退还。

3、在一个互助保障期内职工只能参加一次本活动。

4、为保证会员权益公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金同等权益时，交纳会费标准相应调高5元。

第四条参加本活动的待遇和相关规定

（一）住院医疗保障待遇和相关规定

1、住院医疗保障待遇

⑴、会员因病住院治疗，或因急诊抢救留观并收入住院7日内的治疗，基本医疗统筹基金报销后，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以内），可按照个人自付部分的医疗费（最高不超过统筹基金报销额的20%）的80%领取互助金。

⑵、会员因患慢性疾病或重大疾病，经当地医疗保险机构确认、审批，在基本医疗保险方案规定的门诊就医，基本医疗统筹基金报销后，可按照个人自付部分的医疗费（最高不超过基本医疗统筹基金报销额的20%）的70%领取互助金。

⑶、没有参加社会基本医疗保险的职工，患病住院治疗（生育、精神类疾病、工伤、职业病和有责任方的除外），每次住院可享受300元互助金慰问，一个保障期内最多可享受600元互助金慰问。本活动期内不再享受领取住院医疗互助金待遇。

2、住院医疗保障相关规定

⑴、首次参加本活动会员在保障期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇;符合继续参加本活动条件的会员在保障期满后15日内交纳会费，参加本活动将不再受上述期限限制。

⑵、会员在活动期满没有继续参加本活动的，按照会员本活动期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以个人自付部分的费用，领取互助金。

⑶、会员在活动周期内退休，并且住院治疗时，可继续领取互助金直至本活动周期结束。

⑷、住院治疗时间以医疗费专用收据上打印的住院起止日期为准。

（二）重大疾病保障待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇

⑴、首次参加活动的会员在活动期生效30天后90天内（含有本数）患有11类重大疾病的一种或者多种，可以一次性领取慰问金500元，本活动期不再享受领取重大疾病的互助金待遇。

⑵、在互助期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时，可以领取10000元重大疾病互助金，本活动期内不再享受领取重大疾病互助金待遇。

2、重大疾病保障相关规定

⑴、对参加本活动前已患有11大种类一种或多种重大疾病的会员，参加本活动后，不再享有已患同类重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。

⑵、对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次参加时，不再享有对已患有所属种类的疾病领取互助金的权利。

⑶、本次活动期满后，符合参加条件的会员在15日内继续交纳会费，参加本活动将不再受重大疾病90天期限的限制。

（三）意外伤害保障待遇和相关规定

1、意外伤害保障待遇

⑴、会员因日常生活中的意外事故导致残疾或烧伤时，按照不同伤残程度最高可以领取身体伤残互助金10000元；如会员所受伤害程度比较严重，自事故发生之日起按第180天的身体伤残状况领取伤残互助金。

⑵、会员因发生日常生活中的意外事故造成身故，或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取会员身故互助金15000元。综合互助保障待遇终止。

会员因发生日常生活中的意外事故领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受其权利。但在同一互助保障期内，无论会员一次或多次发生日常生活中的意外事故，其伤残互助金、身故互助金的领取，累计均不得超过所对应互助金的最高标准。

2、意外伤害保障相关规定

参加本活动属于高危险行业的职工必须事先声明，否则在会员因发生日常生活中的意外事故造成身体永久伤害时，将按实际交纳会费与应交纳的比例领取各项意外伤害互助金。

第五条下列原因，会员不享受本活动的保障待遇

（一）在参加活动期间，下列原因发生的医疗费用以及遭受意外伤害致身故、残疾或者烧伤，不享受住院医疗和重大疾病保障待遇：

1、工伤、生育、职业病和有责任方负担的医疗费用；

2、会员及其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为；

3、医院误诊；

4、酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为；

5、医疗事故导致；

6、原子能或核能装置的污染或辐射造成的伤害和疾病；

7、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

8、遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡。

（二）在参加活动期间，下列原因发生的医疗费用以及遭受意外伤害致身故、残疾或者烧伤，不享受意外伤害保障待遇：

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

3、酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间；

4、酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间；

5、从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

（三）自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）、意外事故发生之日或者患病确诊之日起的次日零时开始，一年内不向办事处提出互助金申领手续的，视同为放弃申请互助保障的权利。

第六条互助金的受领人

住院医疗慰问金和互助金、重大疾病慰问金和互助金、伤残互助金由会员本人受领；身故互助金由会员指定的受益人受领；无受益人时，作为会员的遗产处理。

第七条互助金的申领手续

1、会员住院治疗结束后或受意外伤害后的3日内、患11类重大疾病的10天内，应告知办事处以便进行核对。

2、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，必须填写领取职工互助金申报表，提供会员的身份证复印件、会员所在单位出具的情况证明。

3、会员申请住院医疗互助金，同时应提供：

⑴、出院小结；

⑵、医保中心报销单原件（外地就医）；

⑶、住院收据原件；

⑷、住院费用总清单；

⑸、医保中心的重大疾病、慢性病审批表复印件；

⑹、门诊收据原件；

⑺、门诊复写处方原件。

4、会员申请领取重大疾病互助金时，同时应提供由本会指定或认可的二级以上医疗机构首次确诊患上本活动所指的11大类重大疾病的住院病案复印件及病历调查委托书，病历中附有必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等。

5、会员申请伤残互助金时，同时应提供由二级以上（含二级）医疗机构出具的伤残程度证明，受伤部位及全身正面数码照片。如果自遭受伤害之日起经过180天，治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员伤残程度。

申请身故互助金时，受益人应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明。

6、其它必要文件或证明。

第八条其他约定事项

1、本活动所指的“工伤和日常生活中的意外事故”遵照国家有关法律的规定。

2、本活动所指的11类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。

3、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

 

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